定义

• 年龄超28天，破伤风梭状芽孢杆菌侵入人体，厌氧环境繁殖产外毒素，致全身骨骼肌持续强直收缩和阵发性痉挛的急性、特异性、中毒性疾病

病原学

• 破伤风梭状芽孢杆菌
  • 分布：土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等
  • 形态：细长，（0.5～1.7）μmx（2.1～18.1）μm，革兰阳性，有周鞭毛、无荚膜，芽孢正圆形，位于菌体顶端，呈鼓槌状
  • 特性：严格厌氧，不发酵糖类、不分解蛋白质，芽孢抵抗力强
  • 外毒素：破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素（致病主因，神经毒素，致死量＜1μg）
  • 免疫：治愈后不形成免疫力

流行病学

• 免疫规划好的地区发病罕见，执行不到位地区是公共卫生问题
• 多散发于乡镇和农村，误诊、漏诊率高，报告发病率可能低估

发病机制

• 破伤风梭状芽孢杆菌侵入人体，缺氧环境萌发增殖体，释放痉挛毒素引发疾病
• 病因：皮肤黏膜外伤、细菌感染、消化道破损史等
• 毒素作用：逆行轴突运输至脊髓和脑干，结合受体，抑制突触释放抑制性介质，导致症状

临床表现和实验室检查

临床表现

• 潜伏期：多数3～21天，可短至1天内，罕见超半年，感染部位与潜伏期长短有关
• 类型
  • 全身型：最普遍严重，全身肌肉疼痛性痉挛，有张口困难等表现，可伴自主神经功能障碍，压舌板试验可诱发咬肌痉挛
  • 局部型：少见，伤口附近肢体或部位肌肉强直痉挛，可发展为全身型
  • 头部型：特殊局部型，头面部受伤或相关感染患者可出现，有吞咽困难、颅神经麻痹等，可发展为全身型

实验室检查

• 伤口分泌物涂片镜检
• 伤口分泌物或组织标本厌氧菌培养、PCR或NGS检测
• 破伤风抗体检测：未用被动免疫制剂前阳性，可能性小，助于排除诊断
• 破伤风痉挛毒素检测：阳性助于明确诊断

诊断

• 依据典型临床表现，除外其他病因，有牙关紧闭或苦笑面容、疼痛性肌肉痉挛之一可诊断
• 压舌板试验：敏感性94％，特异性100％
• 外伤史非必要条件，实验室检查有参考意义

鉴别诊断

• 狂犬病：有动物抓伤咬伤史，有恐水等症状
• 脑膜脑炎：有头痛、呕吐、意识障碍等，查体有病理征，脑脊液及颅脑磁共振检查可协助鉴别
• 癫痫：发作伴意识障碍，间歇期无肌肉强直
• 口腔或咽部感染：有张口困难，无其他部位肌肉痉挛
• 颞下颌关节紊乱：关节局部症状及张口受限，无其他部位痉挛
• 士的宁中毒：临床表现难鉴别，血液等检测士的宁可协助
• 癔病：有癔病史，精神因素诱发，注意力转移痉挛缓解
• 药物性肌张力障碍：有眼球偏斜等，间歇期无强直收缩，抗胆碱能药有效
• 神经阻滞剂恶性综合征：近期用相关药物，有发热及神志改变
• 僵人综合征：无牙关紧闭或苦笑面容，用安定效果显著

严重程度分级

• 取决于到达神经系统的破伤风痉挛毒素量，按牙关紧闭程度、肌肉痉挛发作、吞咽困难、呼吸窘迫、自主神经功能障碍分级

治疗

治疗原则

• 中型及以上患者建议在有气管切开或插管能力的ICU治疗

治疗要点

• 灭活循环毒素：尽快一次性用破伤风被动免疫制剂，如HTIG、马破伤风免疫球蛋白或TAT，不推荐鞘内注射，新型制剂按说明书使用
• 消除伤口细菌：伤口清创，抗感染首选甲硝唑，备选青霉素，疗程7～10天，怀疑混合感染用相应抗菌素
• 控制肌肉痉挛：控制病房光线噪声，用镇静剂，效果不满意且用机械通气时考虑神经肌肉阻滞剂，硫酸镁可辅助
• 纠正自主神经功能障碍：充分镇静是前提，首选阿片类药物，硫酸镁、α和β受体阻滞剂可辅助，低血压时补充血容量及用升压药
• 气道管理和呼吸支持：中度及以上患者尽早气管切开或插管，轻型患者密切观察
• 一般支持和并发症防治：营养支持优先肠内，监测并纠正水、电解质及酸碱平衡，监测肾功能，留置尿管，预防多种并发症
• 病情变化：治疗1-2周趋于缓解，肌张力恢复需3个月或更久

免疫预防

• 未完成TTCV全程免疫或接种史不详：按表2完成全程接种
• 已完成TTCV全程免疫：加强1剂TTCV
• 当日无法接种TTCV：4周后开始接种

外伤后破伤风的预防

外伤伤口处置

• 冲洗：尽早用流动清水或生理盐水冲洗，有条件用一定压力水流并擦拭
• 清创：去除异物及坏死组织

破伤风风险分级

• 低风险：6小时内处理的浅表清洁伤口
• 高风险：未及时处理或有污染、特殊类型伤口等

判断患者免疫功能状态

• 轻度受损：实体器官移植术后用常规抗排异药等患者
• 严重受损：实体器官移植后用抗CD20单克隆抗体等患者
• 造血干细胞移植患者

破伤风免疫制剂及使用

• 主动免疫制剂：TTCV，起效慢，保护久，不同人群接种程序不同
• 被动免疫制剂：HTIG、F（ab'）2和TAT，起效快，保护时间短，使用有剂量、部位等要求
• 外伤后主动、被动免疫制剂使用
  • 一般人群：结合风险分级与既往免疫史判断
  • 免疫功能受损人群：可安全使用，有条件测抗体指导加强免疫

潜在外伤高危人群的暴露前免疫预防

• 无全程免疫史或不详：按表2程序尽早接种
• 持续暴露风险人群：每隔10年加强接种1剂TTCV

预后

• 潜伏期与病情：潜伏期短，病情更重
• 自主神经功能障碍：病情危重，预后不良